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Cotação de Seguro
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Dados do Segurado
Telefone: (xx) xxxx-xx
Email:
Cidade:
Nome completo:
Data de Nascimento: dd/mm/aaaa
Estado Civil: Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a) Divorciado(a)
Idade dos Filhos(Se possuir):
Dados do Pincipal Condutor
Relação do Principal Condutor com o(a) Segurado(a):
Nome Completo:
Data de Nascimento:
Estado Civil: Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a) Divorciado(a)
Idade dos Filhos(Se possuir):
Quer Cobertura para Pessoas entre 18 e 25 anos? Sim Não
O Principal Condutor Estuda? Sim Não
O Principal Condutor Trabalha? Sim Não
Possui Garagem no Trabalho(Caso trabalhe)? Sim Não
Possui Garagem na Residência? Sim Não
Tipo de residência?
Dados do Veículo
Marca:
Modelo:
Ano de Fabricação/Modelo:
Portas:
Possui Alarme: Sim Não
Placa:
Dados de Circulação do Veículo
CEP de Circulação do veículo: xxxxx-xxx
Município de Circulação do Veículo: